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夏县红江建材有限公司 “3˙14”机械挤压一般事故调查报告
来源:安全生产协调科 发表时间:2019-07-11 00:00:00


 

2019年3月14日19:00左右,市应急管理局应急值班室接到群众举报,201931411:00左右夏县红江建材有限公司发生一起生产安全事故,造成一人遇难。

经调查核实,2019年3月14日,夏县红江建材有限公司在对年产10万m3骨料生产线可逆反击锤式破碎机进行检时,发生一起机械挤压事故,造成1人死亡。

事故发生后,经市政府同意,于20193月18日,由市应急管理局牵头、市总工会、市公安局、夏县人民政府及相关部门组成的夏县红江建材有限公司“3˙14机械挤压事故调查组。

事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)、《山西省安全生产条例》《行政机关公务员处分条例》以及《中国共产党问责条例中华人民共和国住房和城乡建设部建筑业企业资质证管理规定》等法律法规,坚持事故调查“四不放过”原则,本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的工作态度,经过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证,查明了事故发生的经过原因,应急处置,人员伤亡和经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故原因和暴露出来的突出问题,提出了事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位基本情况

夏县红江建材有限公司成立于2013年5月17日,法人代表毛文武,地址为山西省运城市夏县瑶峰镇北山底村,从业人员30人左右。

2014年12月9日年产20万方混凝土生产线在夏县发展和改革局备案(夏发改函[2014]240号),2017年3月1日取得运城市住房保障和城乡建设管理局下发的建筑业企业资质证书,有效期至2022年3月1日。2018年9月30日年生产10万m3商砼骨料建设项目在夏县发展和改革局进行了备案(夏发改备案[2018]68号)。

项目用地是租用夏县瑶峰镇北山底村西梨花尖的沙土地,占地面积约19334.3㎡(29亩), 总建筑面积约2700 ㎡。

该企业现有年产20万方混凝土生产线及配套一条年产10万m3骨料生产线和其他设施

该企业的混凝土生产线位于厂区北西部,主要生产设施有IS3000、IS1500成套设施即搅拌楼、搅拌机、料仓等。

混凝土骨料生产线位于厂区的南部,主要建构筑物为原料库、生产厂房、成品库、清水池、循环水池等,主要生产设施有颚式破碎机、可逆反击锤式破碎机(以下简称锤破机机”)、振动筛、胶带运输机等。事故发生在锤破机内。

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过

2019年3月14日早上7时左右,维修工宋志荣带着宋安稳到商砼骨料生产线更换锤破机衬板和焊接反击板,两人先卸掉锤破机后机盖的连接螺栓,因为液压开启装置失效(液压装置有支撑杆,但未配置液压站),无法自动打开后机盖,于是宋安稳开装载机,宋志荣挂钢丝绳,把锤破机后机盖装载机拉开。由于后机盖调节装置限制了后机盖完全打开,锤破机后机盖拉开后两人一起在后机盖下部两侧各垫一块废旧锤头来保证后机盖在作业时稳定,做完检修前准备工作后,两人9时左右一起去食堂吃饭9:30左右两人继续去锤破机开始检修作业,宋志荣进入锤破机内部更换4块衬板补焊反击板,11时左右检修完毕。检修完毕后,宋志荣和宋安稳使用钢钎撬掉后机盖底部下两侧用于支撑的旧锤头,然后宋安稳去开装载机,宋志荣准备在后机盖吊环上悬挂钢丝绳。此时,宋志荣突然发现机体顶部固定后机盖的3根螺栓位置不合适,影响锤破机后机盖合盖,在没有采取任何安全措施,也未通知宋安稳,宋志荣拿着锤子冒险进入锤破机内部,脚冒然踩在没有任何支撑的后机盖底部衬板下沿上,导致后机盖重心前移,失稳突然闭合,宋志荣被夹挤在锤破机后机盖与机体中间。

(二)救援情况

1、企业应急处置及救援情况

2019年3月14日11时许,事故发生。事故发生时,宋安稳刚走到锤破机东边2m处,听见宋志荣喊叫了一声,看见锤破机后机盖突然合上了,宋志荣被夹挤在锤破机后机盖与机体中间,只露出头部,急忙大喊救人,在周边工作的续利卡、张医平、宋保生、樊保家、裴良正、申登斌、张义贵、刘国华等人听到呼救声,先后到达事故现场。先用钢钎试图撬开后机盖未果,宋安稳立即开来装载机,刘国华拿来三角带挂住锤破机后机盖,另一端由申登斌挂在装载机前端斗齿上,把后机盖打开,宋保生进入设备内部抱出宋志荣,随即交与裴良正抱至路边,发现宋志荣嘴角有点血,处于昏迷状态。随即刘国华(车队队长)于11:20给120急救中心打电话求救,11:28左右120救护车赶到现场,将宋志荣送到夏县人民医院抢救。11点50分,宋志荣经抢救无效死亡。

2、事故瞒报情况

事故发生后,公司销售和外协负责人毛文锋、生产和设备负责人续利卡、后勤部负责人张医平以及在场的所有参与救援的工人,无一人向夏县人民政府有关部门报告事故情况。

事故发生后,公司安全员庞建波正开车去往运城,得知事故发生后,大约40分钟回到夏县人民医院,看到宋志荣已经死亡,用手机多次呼叫公司法人代表毛文武,因毛文武手机关机,未能接通。庞建波也未向夏县人民政府有关部门报告事故情况。

公司法人代表毛文武大约当天2300才回到家中,才知道事故情况。

3月14日19:00左右市应急管理局接到举报,20:20左右通知夏县应急管理局,20:35夏县人民政府副县长李锐和应急管理局局长、瑶峰镇镇长立即赶赴事故现场进行核查。截止14日20:35,该企业未向夏县人民政府有关部门报告事故情况。

3、转移伪造事故现场情况

事故发生后,红江建材有限公司主要负责人企图隐瞒事故真相,向公司了解事故真相的员工施压,要求统一口径,谎称宋志荣是在清理、检修搅拌站JS1500搅拌机时,可能因突发疾病而死在JS1500搅拌机人孔处。

3月14日、15日、16日,夏县人民政府有关领导及部门,市应急局有关人员到该企业勘查事故情况时,企业负责人报告事故发生时现场作业人员和现场抢救人员现场指认,均坚持说事故发生在商砼搅拌楼JS1500搅拌机中3月18日,事故技术调查组到该企业实际勘查事故现场,该企业负责人仍坚持事故发生在商砼搅拌楼JS1500搅拌机中截止19日中午12时,事故调查技术组事故现场勘查,事故调查都是以JS1500搅拌机为事故现

经过调查,企业伪造事故现场和事故经过是由该企业负责后勤的张医平决定,并对企业事故有关人员做了安排,统一了口径。14日晚上23时左右,张医平向企业负责人毛文武做了汇报,得到毛文武同意。

该企业从3月14日20:35到3月19日上午12:00市政府事故调查组技术组开展事故调查,红江建材有限公司隐瞒了事故真相,向了解事故真相的员工施压统一口径,转移事故现场,直至3月19日14:00左右该公司才迫不得已才承认事故发生在年产10万m3骨料生产线可逆反击锤式破碎机

4、事发地人民政府事故应急处置及响应情况

3月14日20:20左右,夏县应急管理局接到市应急管理局通知:有群众举报,2019年3月14日上午,瑶峰镇红江建材有限公司发生了一起人员死亡事故。接通知后,夏县应急管理局局长解利军第一时间上报了县人民政府,20:35夏县人民政府副县长李锐和应急管理局局长、瑶峰镇镇长立即赶赴事故现场进行核查,并组织公安人员对事故现场进行了查封和隔离,对相关人员进行了控制。21:20确认红江建材有限公司发生生产安全事故属实。22:10夏县应急管理局向运城市应急管理局和县政府进行了事故核查情况初报;县委书记张宏志和县长樊双全,高度重视,指示李锐副县长和解利军局长:1全力做好死者家属的安抚工作,尽快赔偿到位,注重舆情控制,确保维平维稳;2责令该企业立即停产,全面接受事故调查;3立即于3月15日召开全县安全生产会议,对红江建材“3·14”机械伤害事故进行初步通报,开展警示教育,汲取事故教训、举一反三,全面安排部署落实企业主体责任、行业监管责任和乡镇属地监管责任,坚决防范生产安全事故发生,坚决杜绝瞒报谎报行为;4在全县范围内立即开展安全生产隐患大排查大整治专项行动,对所有企业进行全面排查,对发现重大隐患及有患不改、有令不行的依法坚决查封,按上限处理。夏县人民政府成立了由夏县应急管理局牵头,县监委、县总工会、县公安局和瑶峰镇政府等部门组成的事故调查组,在召开的第一次事故调查组会议上,李锐副县长指示:1事故调查组立即进驻企业开展全面调查;2责令夏县供电公司对红江建材生产用电进行断电;3注重舆论舆情,及时发布信息,确保舆情控制。据此,县安委办下发了夏安办函[2019]2号文件,并对该企业停止供应生产用电,网络舆情也得到有效控制。瑶峰镇政府牵头处理事故善后工作,3月15日上午,事故企业与死者家属已达成赔偿协议,3月17日,死者赔偿款已经支付到位,死者已于3月18日中午安葬,善后工作已经结束。

三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失

1、死亡人员情况

    宋志荣,男,53岁,维修工。

2、经济损失情况

本次事故经济损失: 165.5万元 。

    四、事故发生的原因及事故性质

(一)事故发生的原因

1、事故发生的直接原因

宋志荣在撬掉支撑锤破机后机盖稳定、防止突然闭合的支撑旧锤头情况下,未采取任何安全措施,冒险进入锤破机内部作业冒然脚踩在没有任何支撑的后机盖底部衬板下沿上,导致后机盖重心前移,失稳突然闭合,引发与机体合上是事故发生的直接原因。

2、间接原因

1)该企业未落实安全生产主体责任。未建立安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程,安全管理缺失,检维修作业无作业方案、安全措施和审批手续,作业无章可循。 

2)可逆反击锤式破碎机安全设施缺失。设备无铭牌,液压开启机构失效,调节装置受作业钢平台制约。检修作业平台未设置防护栏杆,现场无安全警示标

3)未落实全员安全教育培训。企业未开展全员安全教育培训,主要负责人、各级管理人员安全生产法律法规知识欠缺,安全意识淡薄,员工缺乏基本的安全生产意识和技能。

4)该企业生产安全事故应急管理缺失,企业未编制生产安全事故应急救援预案体系,未开展应急救援预案的演练和培训。

二)事故性质

夏县红江建材有限公司3.14”机械挤压是一起一般生产安全责任事故。

    五、事故责任人的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)事故责任主体

夏县红江建材有限公司。该企业在安全生产工作中,未落实企业安全生产主体责任,没有实施有效的安全生产管理;未建立安全生产规章制度和操作规程;未开展安全生产教育培训,员工安全意识和技能较差;没有建立应急救援体系,应急管理缺失。且发生事故后、存在瞒报、转移伪造事故现场的主观故意和行为。依据《安全生产法》,《生产安全事故罚款处罚规定》(试行)第十四条第二款之规定,建议运城市应急管理局对夏县红江建材有限公司处49万元罚款。

1、维修工宋志荣。对检维修过程中存在的安全隐患认识不足,检修结束后,未采取任何安全措施,冒险作业。根据《中华人民共和国安全生产法》第50条、第52条之规定,宋志荣应对本次事故负重要直接责任。鉴于死亡,不予追究。

2、生产和设备负责人续利卡。对本企业使用陈旧老化设备没有引起足够重视,对可能产生的事故风险认识不足。没有建立机械设备检维修安全管理规程、检维修作业无作业方案、安全措施和审批手续。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条之规定,续利卡应对本次事故负直接领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》(试行)第18条之规定,建议给予该公司分管生产和设备的负责人续利卡处以上一年收入的30%罚款。

3、后勤负责人张医平。夏县红江建材有限公司“3.14”机械挤压一般事故发生后,对公司员工施加压力,统一口径,转移伪造事故现场。依据《中华人民共和国安全生产法》第105条条之规定,对夏县红江建材有限公司“3.14”机械挤压一般事故伪造事故现场负有主要直接责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》(试行)第13条第一款之规定,建议给予该公司分管后勤的负责人张医平处以上一年收入的80%罚款。

4、法人毛文武。未完全履行公司主要负责人对本单位安全生产工作负有的职责,该企业未落实安全生产主体责任。未建立安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程未落实全员安全教育培训未编制生产安全事故应急救援预案,未开展应急救援预案的演练和培训。事故发生后、没有向夏县人民政府及有关部门报告事故;默许同意公司分管后勤的张医平统一口径、转移伪造事故现场,根据《中华人民共和国安全生产法》第90条、第91条、第93条之规定,毛文武应对本次事故负重要领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》(试行)第13条第二款之规定,建议给予公司法人毛文武处上年收入100%罚款。

(二)属地监管主体

该企业位于夏县瑶峰镇北山底村,属于夏县瑶峰镇人民政府管辖。

1、夏县瑶峰镇政府司法所调解员、包村干部孙恒有。夏县瑶峰镇政府司法所调解员、包村干部孙恒有。男、1953年2月出生,中共党员。1988年在郭道乡政府办工作;2001年至今任瑶峰镇司法所助理员;2013年2月退休后返聘夏县瑶峰镇政府司法所调解员;夏县瑶峰镇北山底村包村干部,负责北山底村全面工作。对北山底村安全生产工作进行日常监管,未对企业存在的安全隐患采取有效措施进行制止。根据《中华人民共和国安全生产法》第8条,对该起事负有直接监管责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项之规定,建议对夏县瑶峰镇人民政府司法所调解员、包村干部孙恒有给予行政警告处分。

2、夏县瑶峰镇政府住建办原主任、劳保所所长牛亚琴。女、1979年10月出生,中共党员。2017年3月任瑶峰镇住建办主任,负责夏县瑶峰镇住建全面工作;2019年3月22日任瑶峰镇政府劳保所所长。未及时对夏县红江建材有限公司安全生产工作开展监督检查。根据《中华人民共和国安全生产法》第9条,对该起事故负有监管责任。根据《中国共产党问责条例》第七条第二款第二项之规定,建议对夏县瑶峰镇人民政府原住建办主任、劳保所所长给予牛亚琴诫勉谈话

3、夏县瑶峰镇党委组织委员、南师片片长张哲卓。1984年4月出生,中共党员。2017年6月瑶峰镇任组织委员;2018年1月至今任瑶峰镇南师片片长,分管北山底村日常工作。未及时督促包村干部和村委会对该企业安全生产工作检查,未发现该企业安全生产存在的隐患和问题。根据《中华人民共和国安全生产法》第9条,对该起事故负领导责任。根据《中国共产党问责条例》第七条第二款第一项之规定,建议对夏县瑶峰镇党委组织委员、瑶峰镇南师片负责人张哲卓批评教育,责令写出书面检查。 

4、夏县瑶峰镇人大主席李慧霞。女、1982年6月出生,中共党员,2019年2月任瑶峰镇人民代表大会主席,2019年2月25日分管住建办工作。根据《中华人民共和国安全生产法》第9条,对该起事故负领导责任。建议根据《中国共产党问责条例》第七条第二款第一项之规定,对夏县瑶峰镇人民代表大会主席李慧霞批评教育,责令写出书面检查。

   (三)行业监管主体:夏县住房和城乡建设管理局

1、夏县住房和城乡建设管理局建筑管理股股长师亚玲 女,1966年10月出生,群众,夏县人民政协委员,2013年5月至今任夏县住房和城乡建设管理局建筑管理股股长。 在对该企业申请《建筑业企业资质证》的资料审核时,没有审核该企业的安全生产资料。在该企业取得《建筑业企业资质证》的后续监管中,没有对该企业的安全生产状况检查,对该企业存在的安全隐患未采取有效措施。根据《中华人民共和国安全生产法》第9条,《中华人民共和国住房和城乡建设部建筑业企业资质证管理规定》(中华人民共和国住房和城乡建设部令第22号)第14条、第24条、第25条、第32条,对该起事故负有主要监管责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项之规定,建议对夏县住房和城乡建设管理局建筑管理股股长师亚玲给予行政记过处分。

2、夏县住房和城乡建设管理局党组成员薛建辉,分管建筑管理股工作。男、1970年11月出生,中共党员,1990年7月夏县水头镇政府参加工作;2013年1月任夏县住建局总工;2019年2月任住建局党组成员,分管建筑管理股工作。对该企业申请《建筑业企业资质证》的资料把关不严,未及时督促监管人员按照《中华人民共和国住房和城乡建设部建筑业企业资质证管理规定》(中华人民共和国住房和城乡建设部令第22号)要求检查该企业,对该企业存在的安全隐患未采取有效措施。根据《中华人民共和国安全生产法》第9条,《中华人民共和国住房和城乡建设部建筑业企业资质证管理规定》(中华人民共和国住房和城乡建设部令第22号)第14条、第24条、第25条、第32条,对该起事故负有领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项之规定,建议对夏县住房和城乡建设管理局党组成员薛建辉给予行政警告处分。

六、事故防范和整改措施 

1、企业应建立健全公司安全生产责任制,完善各项安全生产管理制度和安全作业规程(安全操作规程和清理、检修安全规程),建立安全生产组织机构,明确安全生产专(兼)职人员,实现安全生产责任层层落实,依法依规有序开展安全生产活动。

2、企业应规范开展危险源辨识和隐患排查治理工作,系统治理生产现场和设备设施存在的事故隐患,完善恢复设施设备的安全防护装置,使设施设备的安全装置处于完好状态。有效控制危险源,提升企业本质化安全水平。

3、企业应加强安全生产教育和培训工作,依法依规对主要负责人、安全管理人员、各级管理人员、特殊工种、特种设备操作人员、新进厂人员、重新上岗人员等针对性进行安全生产教育培训,切实提高员工的安全生产意识和技能;对岗位作业人员要注重安全作业规程和自救互救技能的培训,提高员工自我防护能力和安全技能。

4、企业应高度重视生产安全事故的应急管理工作,建立和完善应急管理制度,制定和发布生产安全事故的应急救援预案、专项应急预案和现场应急处置措施,并及时修订和向行业主管部门报备。

5、夏县瑶峰镇人民政府、夏县住房和城乡建设局应严格按照《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产管理条例》,参照《山西省安全生产条例》、《建筑业企业资质证管理规定》切实严格履监管职责,加强督促效果,进一步确保监管效果;

6、夏县住房和城乡建设局应对建筑业行业、预拌混凝土企业建立统一信息平台及企业数据档案,实施严格监管;

    7、夏县住房和城乡建设局应制定相应的监管制度,并组织专业技术人员,定期开展隐患排查和安全生产大检查。

    

     

 

夏县红江建材有限公司“3.14”事故调查组

 


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